I denne artikel vil vi gennemgå nogle af de vanskeligheder, der ofte viser sig i det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde i behandlings- og hjælpesystemer til mennesker, som er belastede af både rusmidler og psykisk lidelse. Derefter vil vi pege på nogle centrale forudsætninger for, at det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde i højere grad kan imødekomme og håndtere de udfordringer, der er inden for området, så samarbejdet får bedre vilkår og mulighed for succes.
Af Birgitte Thylstrup, lektor ved Center for Rusmiddelforskning, Aarhus Universitet, samt formand for Dansk Fagligt Netværk for Dobbeltdiagnose, og Katrine Schepelern Johansen, seniorforsker og leder for Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser, Region H.
Fordi der ofte er tale om komplekse problemstillinger, når vi taler om unge med samtidig rus- middelproblemer og psykisk lidelse, er det reglen snarere end undtagelsen, at der er behov for at involvere flere professionelle i hjælpesystemet, som kan bidrage til en samlet indsats med deres forskellige fagligheder og kompetencer. Dette betyder samtidig, at professionelle i hjælpesystemet skal være parate til at koordinere indsatser og samarbejde på tværs af fagligheder og sektorer for at sikre, at indsatsen overfor de unge bliver sammenhængende og giver mening for dem, der er involveret; den enkelte unge, de pårørende og de professionelle. Når indsatserne omhandler dobbeltdiagnose, bliver der yderligere lagt det lag på samarbejdet, at de forskellige fagligheder og kompetencer ofte er fordelt mellem forskellige sektorer – region og kommune – og derfor er reguleret af forskellige lovgivninger og underlagt forskellige styrings- og kontrolmekanismer.
Godt samarbejde sker ikke af sig selv, og det er da også en velkendt problemstilling, at det kan være vanskeligt at indgå i et hensigtsmæssigt samarbejde på tværs af fagligheder, indsatser og sektorer. For at imødekomme vanskelighederne, har der igennem de seneste 10-15 år været gennemført en række projekter, hvis primære fokus har været at etablere et bedre samarbejde rundt om både unge og voksne borgere med en dobbeltdiagnose. Derudover udgav Social- og Sundhedsstyrelsen i 2014 retningslinjer for De koordinerende indsatsplaner (Social- og Sundhedsstyrelsen, 2014), som et redskab til at understøtte samarbejdet mellem behandlingspsykiatri og rusmiddelbehandling. Erfaringerne fra de forskellige samarbejdsprojekter og fra implementeringen af De koordinerende indsatsplaner er meget forskellige. Nogle steder lykkes samarbejdet, mens det andre steder lykkes i mindre grad (Thylstrup og Johansen, 2019; Johansen 2018).
Samarbejde – udfordringer og muligheder
Samarbejde kan beskrives som forskellige og adskilte menneskers eller gruppers anstrengelser for at nå et fælles mål, og at disse har en oplevelse af at behøve hinanden for at kunne nå dette mål (Brown, 1983). I behandlingen opbygges der for eksempel bedst positiv alliance mellem behandler og borger, hvor der er enighed om målet for behandlingen, hvilke opgaver, der indgår i behand- lingen og en lyst til at samarbejde (Bordin, 1979). De processer og nødvendige omdrejningspunkter, der er indgår i et vellykket samarbejde, peger således på både på nogle vigtige forudsætninger, der bør være tilstede for at det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde omkring unge med dobbelt- diagnose lykkes, men peger samtidig også på de vanskeligheder, der kan være i at opbygge et så- dant samarbejde.
Udfordringer
De elementer, der er centrale for et vellykket samarbejde, indikerer altså allerede nogle af ud- fordringer, som ofte viser sig, når i hjælpesystemernes indsatser overfor unge, som er dobbelt- diagnosticerede:
- Er vi enige om, hvad der er problemet?
- Er vi enige om, hvad vi arbejder hen imod, og hvad vi skal gøre?
- Har vi en oplevelse af at behøve hinanden i opgaveløsningen?
Er vi enige om, hvad der er problemet?
Rusmidler og psykiske lidelser er ikke to afgrænsede problematikker, men påvirker hinanden gensidigt. Det betyder, at det ofte er vanskeligere at diagnosticere og vurdere behandlingsbehov, og at kan opstå udfordringer, når der skal defineres en fælles problemforståelse og fordeling af arbejds- opgaver og ansvar (Thylstrup og Hesse, 2019). Dertil kommer, at dobbeltdiagnose ofte involverer andre problemer, der rækker ud over den behandlingsmæssige indsats, såsom problemer i sociale relationer, skolegang, uddannelse og arbejde. Mange undersøgelser viser for eksempel, at menne- sker med belastning af både misbrug og psykisk lidelse oftere har et lavere funktionsniveau, oftere er uden for uddannelse og arbejde, oftere har et dårligt helbred og hyppigere indlægges på hospitaler, samt at de oftere er hjemløse og udøver eller er ofre for vold. Det er her vigtigt at huske, at unge med samtidig rusmiddelproblematik og psykisk lidelse ikke blot defineres af deres lidelser, men ligesom andre udfolder sig og interagerer på mange livsområder – skole, arbejde, venner, familie, hobbyer og andet.
Af samme grund bør bedringsprocessen derfor involvere et helhedsorienteret sigte, som inddrager andre livsområder. Men fordi der netop er tale om mange livsområder, der påvirkes af de unges rusmiddelproblemer og psykiske problemer, er der også mange aktører, der oplever at have en aktie i definition og håndtering af de unges problemer. Udover rusmiddelbehandling og psykiatri inddrages der derfor ofte professionelle fra fx Børn- og ungeforvaltningen, uddannelsesinstitutioner, jobcentret mm. Man kan på den ene side sige, at det er en styrke, at det helhedsorientere- de fokus ofte bevirker, at der er mange indsatser, som vurderes at være relevante ift. at hjælpe de unge. På den anden side medfører de forskellige arbejdsopgaver og fagligheder, at der er lige så mange måder at anskue og definere det problem, som indsatsen i første omgang skal rette sig mod, som der er indsatser (Lehmann et al., 2000). Den dobbelte belastning involverer således både det sundhedsfaglige, sociale og juridiske område, fordi det både omfatter rusproblemer, psykiske og sociale problemer. Enighed om, hvad der er problemet, og hvad der bør prioriteres i den behandlingsmæssige indsats, støder derfor nemt på udfordringer, hvor to af de mest vægtige udfordringer ofte udgøres af forskelle mellem de fagligheder og logikker, der er involveret i indsatserne, og af de forskellige arbejdsopgaver og ansvarsområder, som de varetager. Fx er det ikke sjældent, at rusmiddelbehandlingen, hvis den er opmærksom på den psykiske lidelse, ser den psykiske lidelse som det primære problem, som bør henlægges til psykiatrien, der således bør tillægges det primære behandlingsansvar. Tilsvarende, ser man i psykiatrien ofte rusmiddelbruget som det primære problem, hvorfor rusmiddelbehandlingen derfor tillægges den primære behandlingsforpligtelse. En yderligere udfordring er her, at særligt børne- og ungdomspsykiatrien ofte er tilbageholdende med at stille en diagnose for en psykisk lidelse, så længe der pågår et aktivt misbrug. Og da diagnosticeret psykisk lidelse er nødvendig for at få tilbudt psykiatrisk behandling, resulterer denne tilbageholdenhed ofte i en afvisning ift. opstart af behandling, før misbruget er stoppet. På samme måde kan fx familieforvaltningen, uddannelsesinstitutioner, jobcentret mm. have andre tanker om, hvad det primære problem, som der bør sættes ind overfor, er (Andersen, 2014). Og de unge og deres pårørende har deres perspektiv på problemets omfang, som ofte rækker længere tilbage og frem end den behandlingsmæssige indsats, og involverer andre indsatser end dem, som tilbydes i rusmiddelbehandling og psykiatri (Thylstrup et al., 2019).
Er vi enige om, hvad vi arbejder hen imod, og hvad vi skal gøre?
Selv om de involverede på et overordnet niveau nok kan blive enige om, at målet er at hjælpe bar- net eller den unge med at få det bedre, udfordres enigheden ofte, når målet for den samlede ind- sats skal defineres, og de konkrete opgaver afklares og koordineres. Hvad er det vigtigste at tage fat i? Hvem har ansvaret for at gøre det? Og hvad er målet? Fx kan rusmiddelbehandlingen opleve, at det vigtigste er at få iværksat en psykiatrisk udredning og eventuel behandling af de psykiske problemer, mens psykiatrien vil hævde, at det første nødvendige skridt er at arbejde med misbruget, så en psykiatrisk udredning kan foretages. Andre udfordringer er placeret andre steder i systemet, hvor fx visse dele af systemet vil mene, at fastholdelse i uddannelse er det vigtigste mål, og andre at et fokus på fastholdelse netop er med til yderligere at belaste de unge.
En anden udfordring er, at fordi målet for samarbejdet ofte involverer flere indsatsområder og strækker sig over længere tid, skal den aktuelle indsats løbende revideres, og de konkrete opgaver afklares og koordineres på ny. En vigtig del af samarbejdet på tværs består således af en vilje til at afsætte ressourcer af til en løbende afklaring, hvor samarbejdspartnerne mødes og vurderer, hvorvidt indsatsen er relevant og forløber tilfredsstillende. I denne proces arbejder de involvere- de ofte ud fra forskellige tidsperspektiver, hvor en velkendt udfordring er, at mens psykiatriens særligt rettede pakkeforløb baserer sig på en klar opstart og afslutning på et behandlingsforløb, arbejder rusmiddelcentre som del af den socialfaglige indsats de varetager, ofte med et længe- re tidsperspektiv, som involverer samarbejde med andre relevante aktører, så som uddannelses- institutioner, jobcenter og kriminalforsorg. Det er altså ikke let at gå i samme takt, som oveni skal passe til den unge og dennes pårørende, som skal kunne følge indsatsen og opleve den giver mening i hverdagen.
Har vi en oplevelse af at behøve hinanden i opgaveløsningen?
For unge med komplekse problemstillinger er der gennemgående brug for, at de specialiserede indsatser arbejder sammen. I et sådant samarbejde er det centralt af afklare, hvem der har ansvaret for at sikre samarbejdet, så de specialiserede tilbud er koordinerede og hænger sammen, ikke mindst for de unge og deres pårørende. Forskellige fagligheder og forskellige institutioner har deres styrke i, at de er specialiserede, og som følge af dette, er i stand til at løse nogle konkrete af- grænsede opgaver på en kvalificeret måde. Med den øgede specialisering, som ikke mindst præger sundhedsvæsenet, medfører det ofte, at hjælpesystemet i Danmark består af en række institutioner, der fx er gode til at udrede og behandle psykiatriske problemstillinger, mens andre institutioner er gode til at udrede og behandle rusmiddelrelaterede problemstillinger. Udfordringen er samtidig, at med klart definerede kerneopgaver, følger en prioritering af klart definerede indsat- ser, som sker på bekostning af det nødvendige helhedsorienterede sigte.
En anden udfordring er forskelle i de hierarkiske placeringer, som de forskellige fagligheder og institutioner har. Beslutninger om, hvad der skal gøres, udfordres derfor alt for ofte af hvem, der op- lever at have behandlingsansvaret og derfor stå med mandat til at træffe den endelige beslutning. Det er her velkendt, at psykiatrien, som er et lægevidenskabeligt speciale, traditionelt har trukket på den prestige og autoritet, som forbindes med lægevidenskaben, hvilket ofte har medført, at personalegrupper fra psykiatrien har haft det afgørende ord i det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde, når det kommer til den endelige prioritering af, hvilke indsatser og foranstaltninger, der skal iværksættes. Det er således ikke sjældent, at fagpersoner fra andre (socialfaglige) baggrunde og sektorer oplever, at de i høj grad må indordne sig under det sundhedsvidenskabelige paradigme, selvom det ikke stemmer overens med deres forståelse af, hvilke problemer og livsområder, der bør prioriteres for at støtte de unges bedringsproces.
Ift. unge med dobbeltdiagnose medfører hjælpesystemets opdeling i specialområder og hierarkier, at de unges familier alt for ofte oplever at have ansvar for at koordinere både indsatser og kontakt med de involverede fagpersoner og hjælpetilbud. Dette understreges af, at forældrene, der har deltaget i Alliancen, beskriver, at de stort set ikke har mødt nogen fagpersoner, som har fortalt, at de har samarbejde og koordinering som deres primære opgave. At denne udfordring i samarbejdet bør tages alvorligt, understreges yderligere af, at ikke alle forældre magter dette ansvar, og at de heller ikke kan tage det, når de unge bliver myndige. Ansvaret for samarbejdet omkring de unges bedringsproces er således alt for ofte svært at afklare, placeres afhængigt af hierarkier og forældreevne, og samles ikke op af nogen, der har det som deres kerneopgave.
Centrale forudsætninger for, at samarbejdet kan lykkes
Når man kigger på de samarbejdsprojekter, der har været gennemført imellem psykiatri og rus- middelbehandling, er der en række faktorer, der går igen i de projekter, som er lykkedes. Måske vigtigst af alt er, at disse projekter er kendetegnede ved, at man så at sige har ’vendt bøtten om’, og starter med at afklare de aktuelle rammer for opgaveløsning og ansvar, før problemerne og den videre håndtering af dem afklares og defineres.
Er vi enige om, hvad der er problemet?
Selvom fokus på den ene lidelse frem for den anden kan være relevant ift. et behandlingstilbuds primære fokus, er der mange fordele ved, at en afklaring af den unges problemer tager afsæt i en løbende udredning af symptomer ift. misbrug og psykisk lidelse, og hen ad vejen afklarer de nødvendige behandlingsbehov, og hvem der skal varetage dem og sikre samarbejdet i indsatsen. Netop fordi rusmiddelbrug og psykisk lidelse ofte ikke kan defineres som klart afgrænsede problematikker, er det en god tommelfingerregel at tage højde for, at der er tale om flere kombinations- muligheder ift. grad af misbrug og psykisk lidelse, og i samarbejde med barnet/den unge fokusere på, hvad der bedst støtter op om øget trivsel.
Nogle af de vellykkede projekter er kendetegnet ved, at de professionelle fra de involverede sekto- rer mødtes regelmæssigt, og på den måde får mulighed for at arbejde sig hen imod en fælles for- ståelse og enighed ift., hvordan de forskellige indsatser bedst kunne understøtte det fælles mål. Derudover har de fælles møder også haft den funktion, at medarbejderne fra de forskellige sektorer fik kendskab til hinandens indsatser og respekt for hinandens faglighed, hvilket afhjalp mange af de udfordringer, der typisk opstår i disse samarbejder. Et afgørende punkt i at skabe en sådan fælles forståelse har derudover været fokus på betydningen af at inddrage de unge selv, samt evt. deres pårørende.
Er vi enige om, hvad vi arbejder hen imod, og hvad vi skal gøre?
Skal der kunne skabes enighed om, hvad man arbejder hen imod, kræver det:
- At der er en klar ansvarsfordeling, som løbende opdateres, og at man som fagprofessionel kan acceptere, at man i perioder skal spille en mindre vigtig rolle, og i andre perioder en mere vigtig rolle ift. andre faggrupper eller indsatser.
- At man som fagprofessionel har forståelse for vigtigheden af, at den unge og de pårørende høres og inddrages fra start til slut.
Opbygning af vilje til og rum for samarbejde udgør en vigtig grundsten for et vellykket behandlingsforløb. Det kræver lydhørhed, ydmyghed og tid, både over for de unge, pårørende og samarbejdspartnere. Når det lykkes, opstår der mulighed for at indgå i en proces, hvor alle involverede gradvist bliver klogere på, hvilke skridt, der skal tages for at støtte de unges bedring. En vigtig pointe er her, at der skal være tid til at blive klogere på, hvordan rusmidler og psykiske lidelser på- virker hinanden gensidigt, og hvordan de involverede kan arbejde med problemerne på den mest hensigtsmæssige måde. En ligeså vigtig pointe er prioritere løbende opmærksomhed på, hvordan andre relevante livsområder i den unges liv spiller ind i bedringsprocessen, og hvordan de kan inddrages. Fx kan det være, at de unge gerne vil øve sig i at indgå i sociale fællesskaber, som en del af en større proces hen mod at genoptage skolen og få nogle venner, der ikke bruger rusmidler. Som en del af denne løbende proces, indgår ofte en bredere udredning, der, sammen med samtaler og andre aktiviteter, hjælper med at identificere hvilke udfordringer, der med fordel kan være særligt fokus på i opstart af behandlingsforløbet, så de unges motivation for at indgå i processen styrkes mest muligt. Denne udredning bør således ses som en første udredning, der støtter op om en fælles afgrænsning og forståelse af problem- og arbejdsområder samt ressourcer, og som på et senere tidspunkt efterfølges af endnu en udredning.
Har vi en oplevelse af at behøve hinanden i opgaveløsningen?
For at samarbejdet kan fungere, skal det ses som en kerneopgave – og ikke som noget, der ligger ud over den kerneopgave, man har som opgave at løse. De vellykkede projekter viser, at samarbejdet er prioriteret, at der afsættes tid til at etablere gode rammer, som både støtter op om samarbejds- relationer, forståelse for hinandens arbejdsopgaver og fagligheder, samt samarbejdsstrukturer. Man har altså tid til at klarlægge, hvorfor, hvornår og hvordan man er og bør være centrale sam- arbejdspartnere. Den afsatte tid kan også støtte en bedre kommunikation og sikring af en vis grad af enighed om, hvad man arbejder hen mod, og, ikke mindst, hvornår det er vigtigt at samstemme og afklare den fælles retning ift. til indsatser til den enkelte borger. Det kræver ressourcer, der ofte ikke synes at være til rådighed. Samtidig medfører en prioritering af at sætte tid af til samarbejde ofte også, at den tid, der almindeligvis anvendes på at løse samarbejdskonflikter, reduceres.
Det er også nødvendigt med et stærkt ledelsesmæssigt fokus på og opbakning til samarbejdet. De vellykkede projekter peger på, at det ledelsesmæssige fokus ikke bare skal være en del af opstarts- fasen, men også ske løbende. Samarbejdets funktion og betydning skal altså hele tiden prioriteres som et centralt element. I mange sammenhænge vil det kræve, at man har en ydelsesstruktur, der understøtter tiden, der sættes af til at sikre dette samarbejde. Endelig er en vigtig faktor for at lykkes, at tovholder eller koordinatorfunktion prioriteres, som man fx har gjort på dobbeltdiagnose- området i Region Syddanmark (se også Artikel 12: Koordinerende indsatsplaner og forløbskoordination af P. Jensen & V.R. Hillerup), og sådan som man også kender det fra andre komplekse sygdomsforhold – fx KOL. Det ser ud til, at en målrettet forløbskoordination kan afhjælpe noget af udfordringen ift. at sikre prioritering og koordinering af relevante møder, som inddrager borgeren og pårørende, og som skaber overblik over, hvem der indgår hvornår i behandlingsprocessen, samt hvilke delmål, de forskellige parter skal varetager i samarbejde med den unge. Hvorvidt dette er en mulig løsning, afhænger bl.a. af hvilke ressourcer og beføjelser, man knytter til koordinatorfunktionen.