Folk bliver sundere, når det usunde bliver besværligt, og tiden er klar til det

Copyright

Helsefonden

Som medicinstuderende i begyndelsen af 1970’erne gik professor i forebyggelse og sundhedsfremme Torben Jørgensen en dag stuegang med afdelingens overlægen. Med sin unge kollega og en tændt cigar gik overlægen fra stue til stue og tilså patienterne. Én havde netop fået fjernet den ene lunge og Torben Jørgensen kan stadig huske, hvordan den gamle overlæge gennem cigartågen overleverede nyheden til patienten:
“Ja, hr. Vi har fjernet deres ene lunge. Det var kræft. De har røget for meget,.”
Herefter forlod de stuen og den lungeamputerede patient.
“Vi læger vidste godt, at rygning var farligt. Når vi ikke brugte mere krudt på at få en lungeopereret patient til at holde op med at ryge, handlede det i høj grad om, at tiden og samfundet ikke var til det,” siger Torben Jørgensen. 
Vi sidder i et lille, spartansk indrettet mødelokale på Frederiksberg Hospital, hvor Center for Klinisk Forskning og Forebyggelse holder til - i opgang 5 på første sal. Her sidder godt 100 kvinder og mænd og forsker i, hvordan danskerne kan få et sundere liv.

Rygning er blot ét af mange parametre, som Torben Jørgensen og kollegerne har undersøgt på kryds og tværs for de bevillinger de gennem ti år har modtaget fra Helsefonden. I alt 35 millioner kroner. Det er dem, vi skal tale om - ikke millionerne i sig selv, men hvad det betød for centret, at Helsefonden i 2010 lukkede kassen op, da en række fonde lukkede kassen i efter at have støttet i en årrække.
“Vi fejrede det med chokolade. Det var stort at få den bevilling. Nu kunne vi beholde de dygtige forskere, vi havde uddannet, og vi fik mulighed for undersøge, hvordan et samfund skruer den bedste forebyggelsesstrategi sammen.”

Torben Jørgensens eget virke går meget længere tilbage end 2010. Han har arbejdet og forsket indenfor den epidemiologiske disciplin i mere end en menneskealder og har udover at tilvejebringe hobevis af studier, ny viden og erfaringer også observeret, hvordan samfundet har udviklet sig – og på nogle områder næsten arbejdet med professoren og hans ansatte.

”Når du skal fremme sundheden hos en befolkning, handler det i høj grad om, at du skal kunne arbejde med strukturelle forandringer i samfundet, men for at kunne det skal samfundet være klar til den strukturelle forandring - det er den i dag, når vi taler rygning, men det var den ikke dengang i begyndelsen af 1970’erne.”

Copyright

Emil Erv, Pixabay

Strukturel versus individorienteret

En strukturel forandring kan fx være at hæve prisen på usunde fødevarer og cigaretter, at indføre forbud mod tobaksreklamer, forbyde industrielt fremstillede transfedtsyrer i maden eller at gøre de sunde valg til de lette valg. Overfor det strukturelle tiltag står det individorienterede tiltag som retter sig direkte til den enkelte borger. Det kan fx være tilbud om et rygestopkursus, tilbud om motion eller individuelle sundhedstjek til alle danskere.
Det er blandt andet det, som Helsefondens bevilling har været med til at undersøge. Skal forebyggelse være strukturel eller individorienteret? Hovedkonklusionen er her ti år efter, at, en god forebyggelsesstrategi er en kombination, men også at der er tale om komplekse indsatser.
”Hvis det strukturelle niveau ikke er på plads, så glem alt om det individorienterede,” lyder det pragmatisk fra den nu pensionerede professor.
Med andre ord rygestopkursus har ingen mærkbar effekt, hvis det stadig er tilladt at reklamere for tobak, hvis der ikke er indført restriktioner for hvor der må ryges etc. 

Færre dør af hjertekarsygdomme

Septembers skyer reflekterer lyset ind ad vinduet. På bordet står der kaffe, vand og en dåse Danish Buttercookies. Vi spiser en.
Torben Jørgensen blev leder af Center for Klinisk Forskning og Forebyggelse i 1997. Dengang hed det Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed og lå på Glostrup Hospital. Blandt fagfæller hed centret diamantminen, med hentydning til den store viden og omfattende data fra befolkningsstudier som centret lå inde med. 
I dag er Torben Jørgensen gået på pension og har overgivet ledelsesstafetten til Allan Linneberg, men han er stadig tilknyttet centret. Det er han glad for.
“Jeg har set så mange eksempler på mænd - ja, det er altså mest mænd - der holder op med at arbejde fra den ene dag til den anden, og så sygner de hen og dør. Det er som om vi mænd ofte lægger så meget identitet i vores arbejde, at vi ikke er noget uden, og det ender med at slå os ihjel,” siger han.
Det ville være trist, hvis det i sidste ende var pensionen, der tog livet af folkesundhedsmanden Torben Jørgensen.
Han ser nu ellers ud til at være fuld af liv som han sidder der med sin kaffe, sorte PC og en lille stak papirer. Tøjet er afslappet, håret gråt og vildt, og bag de lette briller sidder et par nysgerrige og nøgterne øjne. Han retter blikket bagud og trækker en linje gennem Helsefondens bevilling og op til i dag.
”Gennem de seneste 50 år er andelen af danskere, der dør af hjertekarsygdomme faldet med 70 procent. Noget af det skyldes, at lægevidenskaben er blevet dygtigere, men en del skyldes også ændret livsstil, hvor strukturelle forandringer spiller en stor rolle - fx at vi har forbudt industrifremstillet transfedt i danske fødevarer, fået forbud mod tobaksreklamer og fået fokus på en generelt sundere livsstil.”

Lige nu er de i gang med at undersøge, hvordan vægten er fordelt mellem de forskellige faktorer, men han skønner, at resultatet nok vil være i retning af, en tredjedel skyldes bedre behandling og to tredjedele bedret livsstil, hvilket hovedsagelig skyldes strukturelle tiltag.

Sundhedstjek til alle er dyrt og uden effekt

Et af de større projekter som Helsefondens bevilling har været med til at finansiere er en undersøgelse af, hvorvidt det kunne gavne at give alle danskere et tilbud om et sundhedstjek. 
Projektet fik navnet Inter99 (Inter står for interventionsstudie og 99 med hentydning til at projektet begyndte i 1999).

Det overordnede spørgsmål var, om det ville være muligt at forebygge livsstilsygdomme som diabetes og hjertekarsygdomme ved at få folk til at holde op med at ryge, få dem til at dyrke mere motion og ændre deres madvaner? Ud af en gruppe på 61.000 personer valgte forskerne 13.000 personer, som de tilbød fire individuelle sundhedstjek, samt kurser i rygestop og kost/motionsændringer over en fem-årig periode. Dataindsamlingen til studiet sluttede i 2011, og Helsefondens bevilling blev blandt andet brugt til at analysere de enorme datamængder.
Den overordnede konklusion fra projektet var, at det ikke havde nogen effekt på folkesundheden at tilbyde et sundhedstjek til alle danskere. En konklusion der endte med, at daværende sundheds- og forebyggelsesminister Astrid Krag droppede idéen med ordene:
“Det er så det første af vores brudte valgløfter, der er evidensbaseret”.
Torben Jørgensen griner skævt ved tanken om mødet med Astrid Krag og hendes hentydning til de udfordringer, Thorningregeringen havde med at føre valgløfter ud i livet. Han er tilfreds med, at han og hans forskerhold har været med til at præge beslutningsprocesserne i en, efter hans mening, positiv retning.
“Det er jo hele meningen med vores forebyggelsesforskning. Vi skal afsøge og afdække, og det vi kommer frem til, skal vi forelægge politikere og andre beslutningstagere, så de har noget reel og veldokumenteret viden at basere deres lovgivning og andre tiltag på.”
Og det er ikke kun danske politikere, der lytter til anbefalingerne. Inter99 er i dag en del af den dokumentation, som WHO nu bruger til at fraråde generelt helbredstjek.
Udfordringerne ved et sundhedstjek er bl.a., at det øger risikoen for overdiagnosticering - ganske enkelt fordi der kan dukke ting op, der måske - måske ikke udvikler sig til noget farligt, men når først den viden er der, er det svært ikke at gøre noget ved det.
Som Torben Jørgensen tørt konstaterer:
"Nogle gange er uvidenhed en lykkelig ting."

En anden faktor er, at det langt fra altid er dem, der har mest brug for et sundhedstjek, der møder op. Det kræver overskud at tage imod sådan tilbud og endnu mere overskud at gøre noget ved sin dårlige livsstil.
“Jeg kan huske, at en af forskerne fra projektet fortalte om en kvinde midt i fyrrerne, der både var for tyk og havde for højt blodtryk og begyndende diabetes. Kvinden fik tilbudt kostvejledning, motionshold og rygestopkursus, men hun takkede nej til det hele vel vidende, at det ville forbedre hendes liv markant. Anden gang hun kom til sundhedstjek, skulle hun heller ikke nyde noget af de ellers så velmenende tilbud, men tredje gang sagde hun ja tak til det hele. Hvorfor?”
Torben Jørgensen holder en kort pause, før han slipper sin pointe.
“Det viste sig, at hun havde vundet i lotto. Det betød, at hun nu kunne købe sig en lejlighed til sig selv og sine to døtre, og nu havde hun overskud til at tage imod vores tilbud.”

Forebyggelsens paradoks

At forske i forebyggelse og sundhed er et studie i mennesker og menneskelig adfærd, hvilket gør det både komplekst og uforudsigeligt. Men for Torben Jørgensen handler det grundlæggende om, hvordan et samfund opnår den lavest mulige sygdomsbyrde.
I 1981 beskrev den engelske epidemiolog og pioner indenfor sygdomsforebyggelse Geoffrey Rose "the preventing paradox" – forebyggelsens paradoks. Kort fortalt er paradokset at forebyggelse virker bedre, hvis vi kan flytte alle en lille smule i den rigtige retning i stedet for kun at rykke den tungeste gruppe, selvom det er dem, der har de største sundhedsmæssige udfordringer.

Copyright

Torben Jørgensen, Center for Klinisk Forebyggelse og Forskning

Torben Jørgensen illustrerer pointen på et stykke papir ved at tegne to kurver.
”Vi bliver nødt til at finde veje, hvor vi får flyttet de mange for at få en effekt i samfundet – også selvom det er de få, der umiddelbart synes at have størst behov.”
Han markerer et felt mellem de to kurver.
”Det er der problemet ligger, siger han og prikker med pennen på papiret.
”Men hvis vi kan flytte kurven til venstre. Se! så bliver der færre i den tunge ende.”
Midlet til at rykke kurven til venstre hedder i Torben Jørgensens terminologi strukturelle tiltag.    

Copyright

Philipp Kleindienst, Pixabay

Da stofskiftet blev højt på Tasmanien, og hvad vi kan lære af det 

Sideløbende med undersøgelsen af sundhedstjek til alle, var Torben Jørgensen og kollegerne også involveret i DanThyr – et projekt, der op gennem 00’erne og 10’erne stod for at overvåge effekten af jodberiget salt.
I 2000 blev det lovfæstet, at der skulle tilsættes jod til husholdningssalt og salt i bagværk. Formålet var at bekæmpe struma – forstørret skjoldbruskkirtel – og for højt stofskifte, som især ramte den ældre del af befolkningen. De foreløbige resultater viser, at færre får struma og for højt stofskifte i dag end de gjorde tidligere. Projektet er endnu et eksempel på, hvordan et strukturelt tiltag kan øge sundheden hos en befolkning.
En del af Helsefondens bevilling gik bl.a. til at ansætte forskere, der skulle monitorere effekten af jodberigelsen.
“Når man tilsætter noget til en fødevare, som stort set alle danskere spiser, er det meget vigtigt at overvåge, hvad der sker. For lidt jod kan give struma, men for meget jod kan give for højt stofskifte, hvilket også er farligt. Derfor anbefaler WHO også at de enkelte lande monitorerer deres jodprogrammer, og vores monitorering af DanThyr har da også fået ros fra WHO.”

Torben Jørgensen har belejligt en historie i ærmet, der illustrerer pointen. Tasmanien oplevede i 1960’erne en markant stigning af mennesker, der led af for højt stofskifte. Grunden var, at man i et forsøg på at komme struma til livs havde påbegyndt jodberigelse, men samtidig var mejeribranchen gået fra at rense deres kar med klor til at bruge jod, hvilket betød, at der kom jodrester i mælken. Dermed fik befolkningen en for høj dosis af jod.
“De havde ikke nogen formel monitorering af deres jodberigelsesprogram, og der gik lang tid inden de fandt frem til sammenhængen.”
 

Mindre salt i brødet øger sundheden

Tanken med at tilsætte jod til salt er, at de fleste danskere spiser salt og dermed får den ekstra jod. Derfor kan det virke paradoksalt, at et andet af forskningscentrets store projekter undersøgte effekten af at få danskerne til at spise mindre salt.
Torben Jørgensen smiler skævt og indrømmer, at det virker lidt selvmodsigende. Men sådan er det med forebyggelse.
“Salt er livsnødvendigt, så vi skal have salt, men ikke i for store mængder, så samspillet mellem jodtilsætning og salt er en balance.”   
Afsættet for "Brød og Sundhed", som projektet blev døbt, var en efterhånden solid evidensbaseret viden om, at det har gavnlig effekt på blandt andet forekomsten af hjertekarsygdomme, hvis vi spiser mindre salt.
Torben Jørgensen og hans team undersøgte blandt andet, hvad der skete, når saltindtaget blev reduceret hos børn og voksne, og da brød er den største kilde til salt i danskernes kost, var det oplagt at bruge det som parameter.
I alt deltog 89 familier i forsøget, hvor forskerne undersøgte de sundheds-, stofskifte- og adfærdsmæssige konsekvenser af at sænke saltindtaget hos børn og voksne.
Et af resultatet viste, at saltreduceret brød var en effektiv måde at få voksne til at spise mindre salt, mens det ikke havde nogen effekt hos børn.
 

Det sunde valg skal bakkes op fra flere kanter

Copyright

Center for Klinisk Forskning og Forebyggelse

Men et er at sætte ind et enkelt sted som salt eller rygning. Noget andet er at spille på den brede palette og inddrage aktører fra hele samfundet for at få sundere borgere. Det var idéen bag studiet Sundhed og Lokalsamfund (SOL) som forskerholdet lavede på Bornholm. Idéen var at undersøge effekten af at inddrage flere aktører fra lokalsamfundet i at skabe en sundere hverdag. Fx ved at engagere skoler og børnehaver, lokale supermarkeder, hvor slik og kage måtte vige pladsen for frugt. Det virkede i den forstand, at der i perioden blev solgt mere frugt og grønt, men da forsøget var slut og varerne tilbage på de traditionelle pladser faldt borgerne tilbage i de gamle vaner igen.
”Vi må bare konstatere, at det er lettere at få folk til at købe marsbarer end meloner. Det søde taler til vores dopaminsystem”.
En anden læring var også, at der ikke var ligetil at få alle med på en sundere tankegang.
”Det gælder virkelig om at få alle med – pædagogen, damen henne i kommunen, brugsuddeleren etc. Hvis vi skal lykkes med en forebyggelsesstrategi, der virker.”
Det har dannet grundlag for det igangværende projekt "Vores Sunde Hverdag", der netop har til formål at afprøve en ny forebyggelsesmodel. Fire kommuner i to forskellige regioner er med i projektet, der skal involvere hele det kommunale system fra starten.

Copyright

Center for Klinisk Forskning og Forebyggelse

Der er sket meget siden dengang, hvor Torben Jørgensen gik stuegang med den cigarrygende overlæge, men selvom det virker både barmhjertigt og logisk, at staten hjælper sine borgere med at få et sundere liv, så er det også fristende at spørge, om det i virkeligheden er statens opgave, at få borgerne til at leve sundt, og om folk ikke selv må bestemme, hvorvidt de vil ryge, spise transfedtsyrer og sidde stille dagen lang?

"Selvfølgelig må folk selv bestemme. Jeg har altid haft det sådan - også da jeg selv var læge - at hvis folk ikke ville tage imod en behandling var det ikke min opgave at tvinge dem til det. Og hvis de kom et halvt år efter og gerne ville have den alligevel, så stod tilbuddet ved magt. Det er vigtigt at huske folks uafhængighed," siger han. 
Det sagt, så ligger det også den livserfarne forsker på sinde, at understrege, at folks frie valg bliver påvirket af det omkringværende samfund. 
"Vi står overfor store industrier inden for tobak, mad og alkohol, som er optaget af at sælge deres produkter – ikke af at fremme folkesundheden. For at sikre folk et reelt frit valg er politikerne derfor nødt til at regulere disse industrier." 

Forskning viser nemlig også, at de fleste rygere gerne vil holde op, og overvægtige mennesker gerne vil tabe sig. 
"Og så giver det da mening, at prøve at finde ud af, hvordan vi som samfund bedst muligt hjælper dem med det. Det gavner jo både den enkelte og samfundet generelt,” siger Torben Jørgensen.